Pflegeversicherung: Tipps für Experten und Berater

Die gesetzliche Pflegeversicherung wurde im Jahr 1995 nach dem Prinzip einer Teilkaskoversicherung (= Zuschuss zur Pflege) eingeführt und zuletzt durch das Pflegestärkungsgesetz I – kurz PSG I – mit Wirkung zum 01.01.2015 reformiert.

Das PSG I, das am 01.01.2015 in Kraft trat, beinhaltet Leistungsverbesserungen für alle anspruchsberechtigten Personen, insbesondere durch Leistungserhöhungen, Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme sowie durch zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsangebote zur Verbesserung der Situation pflegender Angehöriger.

Wer ist versichert?

Alle Personen, die in einer gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert sind, sind automatisch in der Pflegekasse ihrer Krankenkasse versichert.

Personen, die in einer gesetzlichen Krankenkasse freiwillig versichert sind, können zwischen der sozialen oder der privaten Pflegeversicherung wählen. Der Beitragssatz beträgt ab 01.01.2015 2,35 % des Bruttolohnes, für Kinderlose 2,6 %.

Wer ist pflegebedürftig?

Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind Personen, die

  • wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
  • für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
  • auf Dauer, voraussichtlich aber für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens zählen:

Körperpflege
Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung

Ernährung
Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Aufnahme der Nahrung

Mobilität
Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Hauswirtschaftliche Versorgung
Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen von Wäsche und Kleidung, Beheizen

Information, Antragsverfahren und Begutachtung

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt!

Individuelle Beratung und Aufklärung

Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch Pflegeberater der Pflegekassen, die bei der Auswahl und Inanspruchnahme von entsprechenden Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten unterstützen.

Außerdem sind die Pflegekassen verpflichtet, ihre Versicherten, deren Angehörige und Lebenspartner zu Fragen der Pflegebedürftigkeit, z. B. zu Leistungs- und Rechtsansprüchen zu informieren.

Hinweis: Bei erstmaligem Antrag muss die Pflegekasse innerhalb von 14 Tagen entweder

a) unter Benennung einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin (auf Wunsch der versicherten Person auch später) anbieten oder

b) einen Beratungsgutschein ausstellen unter Benennung von Beratungsstellen, bei denen zu Lasten der Pflegekasse die Beratung in Anspruch genommen werden kann. Ein Rechtsanspruch auf einen Beratungsgutschein besteht nicht.

Antragsverfahren und Begutachtung

Nach Eingang des Antrages auf Leistungen der Pflegeversicherung beauftragen die Pflegekassen unverzüglich den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Spätestens fünf Wochen nach Antragseingang muss dem Antragsteller die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich vorliegen. Der Antragsteller hat den Rechtsanspruch auf gleichzeitige Übermittlung des Gutachtens. Bei Fristversäumnis verursacht durch die Pflegekasse – wird dem Antragsteller (nur bei Erstantrag) von der Pflegekasse pro angefangene Woche der Fristüberschreitung ein Betrag in Höhe von 70 € ausbezahlt.

Pflegestufe

Leistungsanspruch nach dem Pflegeversicherungsgesetz besteht für Personen bei Einstufung in eine der nachfolgend genannten Pflegestufen:

„Pflegestufe 0“
liegt vor bei Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz*, deren Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, das Ausmaß der Pflegestufe I nicht erreicht.

*Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz liegt vor bei demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die auf Dauer (mind. sechs Monate) einen erhöhten Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung zur Folge haben.

Eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz kann auch bei Pflegebedürftigen mit Pflegestufe I, II und III vorliegen.

„Pflegestufe I“
Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.
Zeitaufwand: Mindestens 90 Minuten, davon mehr als 45 Minuten Grundpflege.

„Pflegestufe II“
Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.
Zeitaufwand: Mindestens drei Stunden, davon mindestens zwei Stunden Grundpflege.

„Pflegestufe III“
Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muss, weil der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (Rund-um-die-Uhr-Betreuung).
Zeitaufwand: Mindestens fünf Stunden, davon mindestens vier Stunden Grundpflege.

Hinweis: Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall (außergewöhnlich hoher Pflegebedarf) sowie die Bewilligung von Leistungen können für die Dauer von maximal drei Jahren befristet werden und enden mit Ablauf der festgesetzten Frist. Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine Verringerung des Hilfebedarfs nach der Einschätzung des MDK zu erwarten ist. In diesem Fall muss die Pflegekasse vor Ablauf der Befristung rechtzeitig prüfen und dem Pflegebedürftigen mitteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und welcher Pflegestufe der Pflegebedürftige zuzuordnen ist.

Häusliche Pflege und Betreuung

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Der Pflegebedürftige kann zwischen folgenden Leistungen wählen:

Pflegesachleistung
Anspruchsberechtigte Personen, die in ihrem eigenen oder in einem fremden Haushalt gepflegt werden, erhalten Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und häusliche Betreuung als Pflegesachleistung. Sie wird auf der Grundlage des abgeschlossenen Pflegevertrages durch eine Sozialstation (z. B. eine Caritas-Sozialstation) erbracht und monatlich abgerechnet. Die Inanspruchnahme der häuslichen Betreuung als Pflegesachleistung setzt voraus, dass die Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind.

Artikel Pflege-01 TabSachleistungen

Hinweis: Soweit Aufwendungen für betriebsnotwendige Investitionen von der Kommune nicht oder nur teilweise gefördert werden, kann der Pflegedienst diese Aufwendungen dem Pflegebedürftigen gesondert berechnen.

Pflegegeld
Anstelle der häuslichen Pflege durch eine Sozialstation kann auch Pflegegeld beantragt werden. Dies setzt voraus, dass der Anspruchsberechtigte mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung sowie häusliche Betreuung durch eine Pflegeperson selbst sicherstellt. Pflegeperson in diesem Sinne ist, wer nicht erwerbsmäßig eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegt.

Microsoft Word - Artikel Pflege.de.1.doc Zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und pflegefachliche Unterstützung der Pflegeperson sind Pflegegeldbezieher ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz verpflichtet einen Beratungsbesuch in der Häuslichkeit durch eine zugelassene ambulante Pflegeeinrichtung wie folgt abzurufen:
Pflegestufe I und II 1x halbjährlich
Pflegestufe III 1x vierteljährlich

Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz sind berechtigt die Beratungsbesuche in den o. g. Zeiträumen zweimal in Anspruch zu nehmen. Bei sog. Pflegestufe 0 kann der Beratungsbesuch einmal halbjährlich abgerufen werden. Die Kosten für die Beratungsbesuche übernimmt die zuständige Pflegekasse.

Kombination von Geld- und Sachleistungen
Der Anspruchsberechtigte kann die Leistungen nach seinen persönlichen Bedürfnissen kombinieren. Es können z. B. 30 % Pflegegeld und 70 % Pflegesachleistungen gewählt werden. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis Geld- oder Sachleistungen in Anspruch genommen werden, ist der Versicherte in der Regel sechs Monate gebunden. Sollte sich die Pflegestufe ändern, ist ein Wechsel auch innerhalb dieser Zeit möglich. Die Caritas-Pflegedienste beraten Sie gerne über die im Einzelfall sinnvolle Kombination.

Hinweis: Die Hälfte des anteiligen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege und einer Verhinderungspflege jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen
Seit dem Inkrafttreten des PSG I stehen allen anspruchsberechtigten Personen zusätzliche Leistungsbeträge für Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung.

Microsoft Word - Artikel Pflege.de.1.doc

Folgende Angebote können im Rahmen einer Kostenerstattung in Anspruch genommen werden:

  • Tages- und Nachtpflege
  • Kurzzeitpflege
  • Besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung durch zugelassene Pflegedienste
  • anerkannte niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote (z. B. Betreuungsgruppen, ehrenamtliche Helferkreise, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter, Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen)

Hinweis: Wird der Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen je Monat nicht voll ausgeschöpft, kann der nicht genutzte Betrag (max. 40 %) für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwendet und rückwirkend erstattet werden.

Voraussetzung ist in diesem Fall, dass Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind und die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen vorrangig abgerechnet werden. Zusätzlich ist ein Beratungsbesuch in der Häuslichkeit durch einen zugelassenen Pflegedienst zur Sicherung der Qualität verpflichtend.

Tages- und Nachtpflege
Neben ambulanten Pflegesachleistungen, Pflegegeld und Kombinationsleistung stehen anspruchs-berechtigten Personen zusätzlich Leistungen der teilstationären Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege zur Verfügung, wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sicher-gestellt werden kann oder dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist.

Artikel Pflege-04 TabTagesNachtpflege

 

Die Kosten für gesondert berechenbare Investitionen, Unterkunft und Verpflegung in der Tagespflege sind vom Pflegebedürftigen zu tragen.

Stationäre Pflege
Für pflegebedingte Aufwendungen in der stationären Pflege übernimmt die Pflegekasse die Kosten gemäß der nachfolgenden Tabelle:

Microsoft Word - Artikel Pflege.de.1.doc

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERAGerhard Schuhmacher, Dipl. Betriebswirt (FH), bis 2013 Regionaldirektor einer Versicherungsgesellschaft; bis 1989 Bankkaufmann in verantwortungsvoller Tätigkeit; seit 2012 Gesellschafter bei  Die Alten Hasen GmbH“. Seit 04.06.2013 Träger der Bundesverdienstmedaille. 1978 Mitbegründer der Caritas Sozialstation St. Johannes e.V., 63906 Erlenbach, seit 1984 deren 1. Vorsitzender. Seit  2009  1. Vorsitzender der DiAG Altenhilfe (Arbeitsgemeinschaft der Altenhilfe, Hospizarbeit und Pflege im Caritasverband für die Diözese Würzburg e.V.).

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